[公告] 唐朝演繹將搬至樂多blog

由於越來越受不了blogger的麻煩，
某種程度，我還蠻不喜歡一直在煩惱技術性的事情，
很多該有的功能，等了很久，
也沒有出現（比如文章分類、最新回應），
所以，這幾天試著在樂多申請了一個新的blog，
發現樂多真的很簡單，大概暫時會先搬到樂多，
等到有時間了點，大概再考慮是不是改成MT吧。

我樂多的新blog： 唐朝演繹

最近逐漸把以前新聞台寫的舊文章，
一篇篇搬到樂多blog，一邊搬一邊重新閱讀，
有時會有一些驚喜，畢竟很多文章自己也很久沒看了吧。

等到新聞台的文章搬到一個段落，
我也會把blogger的文章慢慢搬過去，
歡迎大家。

ps: 樂多blog真的簡單好用，推薦推薦！

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[轉貼] 國家醫師執照考試

文/蔡淳娟醫師*

　　才十一月而已，實習醫師們已經在為明年八月的執照考試奔波。沒有值班的日子，小李一下班就要往補習班跑，坐在那狹小空間觀看應考錄影帶，這是學校集體報名得來的便宜course(5000元)，到三月就得終止，小李因此珍惜得不得了，否則數萬元的鈔票就得灑出去了。過去十年的二階段檢覈筆試及格率，約在四成到六七成之間變動，最近的一次專技高考及格率，也不到五成，這偏低的及格率嚇壞了醫學生，連其家長們也跳出來抗議。這些醫學生們不都是當年聯考中的佼佼者嗎? 究竟是醫學教育失敗了? 還是考評制度有了問題 ?
　　醫學的 “教與學”應該要確實而快樂，因為學生必須要以病人為師，要能終身自我學習、會發覺問題、並解決問題，所以我就帶著實習醫師們進行journal club，小組討論，在每次的門診/迴診教學中拋出問題，指定作業，看著他(她)們如何與病人互動、讓她們演練表達技巧…，然而，當我了解了他(她)們的應考生活後，才恍然大悟，自己是多麼的不食人間煙火。現實狀況是這樣的: 醫師執照考試前，各大教學醫院要停止多數臨床教學活動，讓準畢業生們K書去，也應該為他們開設國考加強班 (或幫她們集體向院外補習班報名)。醫學生們在習醫的過程中經驗了 “目標分離”的迷惘。
　　感謝考試院聚集了各醫學院領導人，盡心盡意要讓 “教、考、用”合一，熱烈研議究竟要讓考試分成幾階段進行，考題的分配、要如何讓該過關的考生通過考試。或許有人風聞 “變革”已經感到不耐與惶恐，但是發現問題時，最好的方法還是去面對之，以前做錯的不要害怕放棄，考評制度甚至整個教育體系都必須是個有生命的活體，能更新進步。期盼這個考試制度的檢討，是一個進行式，跳脫考試次數等技術上的問題後，有一個更長遠的計劃。以下提出幾個問題一起思考:


◆為何而考?

　　考評的目的決定考試涵蓋的內容與深度、考試方式、以及考試的時機/次數。
　　毫無疑問的，國家醫師執照考試乃為了確認一個醫師是否具備足夠能力，來施行適當的醫療行為，其責任在維持醫療水準、為全民的健康把關。因此，與執行醫療行為有關的知識、技術與態度都要考，而與之無關的，應該不用考。例如: 醫療倫理與法律的問題應該要考，而某種微生物的分子生物學特性，不必考，但是一些病人/家屬會提出的遺傳諮詢問題，或如何轉介病患等醫療體系/醫療法律倫理的問題，也都應該考。我認為這個為醫療行為把關的任務，有兩個主要的施行關卡--- 1. 要進入醫院當住院醫師 (在指導下直接照顧病人)時 2. 準備要獨立執行一般醫療業務 (獨立執業)時。


◆國家醫師執照考試能考出些什麼 ? 該怎麼考?

　　一個適任的醫師，必須具備正確的醫療知識(K= knowledge)、必備的臨床技術(S= Psychomotor skills)，及良好的態度等專業素養(A= Affective)。我們能在短短幾天內評估的只有醫療知識一項，即便我國將來也如先進國家，加上了OSCE (Objective Structured Clinical Examination)，也只能測驗出多一點的臨床技術能力而已。目前我們國考做的 “平面測驗”，絕對只能測驗醫師的醫療知識(Cognitive domain)，其他的能力(psychomtor & affective domain)只能交由學校把關，所以，無論醫師資格的考評由國家一試定之，或是由校方決定，醫學院都逃不掉在醫師能力把關上的重要責任(請見後述)，若將執照考試當作檢定醫師的唯一關卡，那就是只單單專注 ”K”(Knowledge)一項了，為醫師能力把關的主要責任，應該在學校，而不是在考試院，加強醫學院內的考評制度才是根本的辦法。
　　雖說臨床能力才是用來檢定醫師的指標，但是平面測驗的知識鑑定仍不可或缺，其理論基礎是: 具備知識是正確施行臨床技術的基礎，只是具備知識到施行臨床能力還有相當距離，我們希望將這種平面測驗儘量提升到 “知識的應用”的層次，不希望只確認了準醫師們的知識記憶能力而已，要發給他(她)們這張醫師執照，至少要確定他(她)們能夠運用這些知識在臨床工作上。至於，我們的醫療知識測驗究竟能代表些什麼意義? 就要看題目是怎麼出的了。茲舉例如下: 假如我們想考學生知不知道一個腎衰竭的病人何時該接受洗腎，那麼下面三種題目代表的意義就截然不同了:

1.對一個慢性腎衰竭的兒童，下列哪一種狀況不是開始洗腎治療的適應症?
　A. 過高的尿毒素(azotemia)
　B. 生長遲滯
　C. 嚴重高血鉀症 (hyperkalemia)
　D. 嚴重低鈉血症(hyponatremia)
　(生長遲滯不是開始洗腎的適應症，這種題目死背就好，補習班的老師就可以教得很好，知道答案者遇到病人的問題不一定能解決)

2.當腎衰竭病人有下列哪一個臨床表現時，您會認為還不急於開始洗腎治療 ?
　A. BUN: 100 mg/dl, Cr: 5.5 mg/dl
　B. K: 5.9 mg/dl with EKG change
　C. Severe edema with heart failure
　D. Edema and serum Na: 120 mmol/l
　(學生必須知道檢驗數據與EKG變化、水腫、心衰竭的意義，而BUN: 100 mg/dl, Cr: 5.5 mg/dl並不平行代表腎功能，BUN: 100 mg/dl可能另存在可恢復的因素，並不急於開始洗腎治療，高血鉀症加上EKG變化有生命危險，C、D若不靠洗腎脫一些水，難以治療。這種題目在相同的測驗目標下，可以靈活改變面貌，以確定學生真能解決臨床問題)

3.下列哪一種腎衰竭病人，最可能不需要洗腎治療 ?
　A. Pulmonary edema in a 5-day-old baby with posterior urethral valve
　B. Bilateral renal hypoplasia, growth failure and Ccr of 8 ml/1.73M2/min in a 4-year-old girl.
　C. Creatinine level of 85 mg/dl and rising speed of 1.9 mg/dl/day in a 12-year-old girl with lupus nephritis.
　D. After recovery from perinatal asphyxia, a 7-day-old baby developed edema and seizure. Serum Cr: 1.8 mg/dl, Na: 123 mmol/L
　(答案是A，posterior urethral valve 是一種阻塞性腎病變，雖然造成水腫及pulmonary edema很嚴重，但是臨床上，很多都是導尿管插下去，問題就大半解決了，這種題目需要了解不同年齡洗腎的方法及困境、了解各種腎病的病程、腎病是否可恢復、多久可以恢復，這些都是醫師們面對腎衰竭病人洗腎決定時，要全盤考量的，是會遇到的，需要一些臨床經驗，書本背熟了，還是答不出來，適於用來考專科醫師)

　　或許有人以為只要將醫病情境帶入考題，就是考臨床應用能力，下面的例子告訴我們，但這仍然是考記憶而已，學生只要死記教科書中的適應症即可:

4.一個八歲的兒童，因為面色蒼白、食慾不佳，被帶來醫院接受檢查，結果診斷為慢性腎衰竭，下列哪一種狀況不是開始洗腎治療的適應症?
　A. 過高的尿毒素(azotemia)
　B. 生長遲滯
　C. 嚴重高血鉀症 (hyperkalemia)
　D. 嚴重低鈉血症(hyponatremia)

　　將來加入OSCE應該是有價值的投資，也可能是無以避免的趨勢，但是在OSCE施行未臻成熟，不能確定其標準性與可靠性之際，交由學校施行之，一面作為評估工具，也可得到極佳的教學效果。
　　我們強調臨床應用的必要性時，或有人將擔憂輕基礎醫學將致 “科學素養”低落。其實，基礎醫學的細節終將在考後淡忘，若沒有機會再用到，則將在往後的臨床業務中永遠遺失，留下來的只是其“意義”而已(semantic memory)，這些 “意義性”的知識是建構其臨床能力必要的，驗收其臨床能力也就與目的相距不遠了。
　　當然，考評的目的不只如上述(確認考生資格及發給證書)，如影相隨的考評還可以督促學生用功讀書，輔助學生學習，來導正教與學的正確方向，即便這個執照考試無法為醫師的臨床能力把關，但至少是一個催逼學生讀書的緊扎咒，恐怕一旦沒有執照考試，學生就會荒誕度日。於是，國家執照考試要不要在學生學習過程中參與監督(例如第一階段的基礎醫學科)，就要考慮會不會因此干擾學校的教學、是否會做得比學校更好而定。若這個考試使學生需要躲避醫學院/ 醫院裏正常的教學活動，爭取自己啃書的時間，甚至捨棄臨床老師與病人，去緊抱補習班的應考名師，那麼，這種考試不能助益學習，不能導正教與學的眼光，反而挫敗學生的學習，中斷醫師的養成計畫。


◆醫學院的考評可以量化/標準化嗎? 可以為醫師能力把關嗎?

　　醫學院品質的參差不齊，及評鑑制度的不成熟，是目前將醫師資格鑑定委任學校進行的最大憂慮。然而就像今日管理領域達到的品管措施一般，假以時日多加努力，醫學院的考評制度是可以標準化，而可信賴的，大英國協醫學教育系統的成功實施，就是一個很好的借鏡。1999年TMAC (Taiwanese Medical Accreditation Council) 在台灣成立，其評鑑制度的進行在台灣醫學教育史上是一個重要的里程碑，此機構得到大家敬重與仰賴，成為一個保證邁向成功的起頭。
　　理論上，學校當局應該最了解哪幾個醫學生不適任醫師職務。醫學生進入學校不出一兩年，就不難看出哪些人是荒但度日、不上課、無法履行自身責任，學養能力差，甚至精神狀態異常的，學校教務處每年總要處理幾個不應該過關的不適任學生，只是這些人會在不健全的制度下被釋放畢業，參加醫師執照考試，而取得醫師資格。台灣每年一千三百個醫學生，不能都同時畢業，少數人應該在這期間受輔導、轉行另謀前途，一定也有些學生必須延畢，才能完備應該具備的能力，所以，每個學校都應該出現一定比率(例如: 5 + 2%)的退出(延畢或轉系)學生。評鑑機構可以要求，學校每年要送出墊底學生的資料以供審查，並自我評鑑提出說明。審查這百分之五的問題學生(一階段或二階段)，應該比每年評估一千多人容易，且慎重得多。或有人將質疑，此舉可能使醫學生們捨競爭慘烈的學校就讀，而致醫學院間的選擇差距日益縮小，然而我們相信各校的傑出原因絕不會因此消失，而各校品質的整齊可信賴，才是我們的理想。
　　若在評鑑機制中再加入抽查學校的試題分析資料、考試型式、考評品質指標(信度、效度、blueprint)、學生成績分布情形、及校內考評委員會的組織運作狀況等，各醫學院的考評將逐漸達到水準、進而提升其教學品質。


◆誰來決定醫師資格考評?

　　醫師資格的認定歸屬，世界各先進國家並不相同，美國、加拿大、與日本有醫師執照考試 ; 英國、新加坡、香港與澳洲，則不舉行國家醫師執照考試、而由嚴格的學校鑑定制度把關。
　　北美高標準的證照考試(high stake examination)，有國家常設考試委員會，訂定清楚的考試目標，這些目標是考試的依據也公諸考生，依據適當的 “藍圖”來分配完整而合理的涵蓋內容。加拿大在醫學生有資格當住院醫師以前，有一次國家考試(MCCQE I)，全部是臨床考題，考五百題時，讓您彷彿經驗五百個病人的問題，現在已經全面使用電腦測驗，可以加上病人的照片，X-光片等影像資料，也可以應考生需求打開各種檢驗數據的正常範圍來參考，這些考試都做過前驅測驗(pilot test)，有item analysis結果的檢討，可以分出學生程度好壞。以我小兒科背景去應考的經驗，考前我下了特別大的功夫在我陌生的領域----精神科與外科，即便我做了記憶卡，特別背頌那一大堆精神科藥物、副作用，及診斷，考出來的成績顯示，這些沒有臨床經驗的科目就是在平均水準之下，而我的本行(小兒科/內科)，不用讀就能輕易超越一般的水平，我吃驚地看著這張成績單，彷彿它認得我似的，因此，我認同這種考試可以辨識一個醫師的臨床能力。加拿大的住院醫師受訓一年後(PGY-2)，需要接受第二階段考試(MCCQE II)，通過這個考試才可以出去註冊、獨立執業。MCCQE II是一種臨床技術測驗(OSCE)，已經在加拿大施行超過十年，美國在許多反對聲浪中，猶豫了許多年，起先實施於海外醫師鑑定考試，終於在今年(2004)要全面施行於所有美國醫師，作為第三階段考試，因為再也找不到更能適切反應臨床能力的考評方法，而這種能力的鑑定又很重要，於是，認為再貴也不能省，日本的國考也將在明年(2005)跟進，這將是一明顯的考評趨勢。
　　美國的前兩個階段考試，分為以基礎醫學為主的第一階段考試，再加上第二階段的臨床醫學考試，這和基礎臨床整合式的教學背道而馳，因此，現今的第一階段考試，也很注重臨床取向，在美國多樣式的醫學教育中，已經引起許多檢討的聲音。台灣的醫學生因為一次考試的重大壓力，要求恢復以前的二階段考試，先考完基礎醫學，將之安心放下後，再來準備第二階段的臨床考試，但是想想前衛生署涂署長幽默的話: “既是會忘掉的東西，又何必要考”，值得深思，又豈能知道，這兩次考試不會折磨學生兩遭，再加上雙倍的補習費? 若再將此第一階段考試當作篩選不適任醫師的工具，讓第一階段考試失敗學生，在讀了醫學院四年後，得到一個理學士學位而轉業，豈不是又復辟了另一個以“聯考”取良醫的制度，在不能確定國家考試是否適切反應考試目的時，應該還是保守一點較好。
　　沒有醫師執照國家考試的國家，醫學系畢業生的水準皆賴嚴格謹慎且具公信力的國家醫學教育評鑑制度。在澳洲，執行評鑑的單位是澳洲醫學委員會（Australian Medical Council，簡稱AMC），由澳洲衛生部規劃，由來已久。1992年起AMC並將紐西蘭國內之醫學院納入評鑑，以維持澳紐兩國的醫學教育水準及品質。香港同樣在大英國協制度的影響下，醫學教育的評鑑制度完善，雖然沒有國家醫師執照考試，但是其醫療水準，在此次SARS疫情的管控與研究上，足以傲向世人。


◆不適任的醫師如何處置？

　　許多醫學教育的前輩已經呼籲，醫學生的中途 “退場” 機制應該建立，在台灣高中才畢業就進入醫學院的年輕人，應該有機會在發現不適合行醫時，可以提早脫離習醫，早一點開始嶄新的人生規劃，也避免醫學教育資源的浪費。
　　我個人覺得，醫學院的頭兩年上完後，應該可以發現一個人不適合習醫的特質，若能在頭兩年加入一點點份量的學科，則將更為清楚，不適合當醫師的人，可以接受輔導，做好未來兩年的課程規劃，以導向適合他(她)們的事業。若在四年級結束時，突兀地頒與學生一個理學士學位，勒令退場，應該是會造成較難彌補的創傷。
　　至於，習醫到最後一年而仍然能力不足的學生，應該可以繼續受訓，而順利成為個稱職的醫師。過去沒有通過醫師執照考試的畢業生，通常得待在訓練條件很差的小醫院裏當 “廉價勞工”，受訓的機會已經不良了，還要撥出大量的精力，躲起來K書，年復一年，即便醫師執照考過了，其臨床技術應該是退步了才是。對這些能力不足醫學生的處置措施，值得我們深思。


◆尾音

　　考了幾十年的國家醫師執照考試，若說一下廢除不考了，必然引起錯愕與質疑的反應，想都別想，反過來說，一旦考試廢除了，萬一又想回頭再考的路勢將更難邁進，也一定引起反彈的喧然大波。故考試存廢的決定勢必慎重，需先確認評鑑制度的穩健、建立可信賴的共識後，擬定周詳配套措施再來實施。


◆參考文獻:

　　九十二年度考選制度研討會會議資料(民國九十二年12月26日)


*蔡淳娟醫師
-馬偕紀念醫院小兒科資深主治醫師
-馬偕醫學院籌備處執行祕書

*本文原載於 台灣醫界 2004, Vol.47, No.8 P.34-37，經作者同意後轉載

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[轉貼] 角色扮演 (Role Playing)

文/蔡淳娟醫師*

◆演戲的是瘋子, 看戲的是傻子

　　我並不是成年後才不演戲，而是從小就放不開，不會演，也不願意演。在台大精神科實習的時候，曾看過精神科病友的角色扮演戲劇，他們在長時間住院療養，欲返回工作崗位前，站在台上演出他們返回現實世界，遇到挫折的情境，隨著挑動人心的劇情，他們的深情演出直令坐在台下的我感動得熱淚盈眶，但那時總認為，演戲的應該是病人，不會是我。


◆不能放棄的教育範疇

　　1995年在西雅圖的一場“震撼教育”，改變了我對角色扮演的認知，我發現醫生也應該上台演戲。PD International大會將一場醫療倫理委員會搬上了講台，他們如是呈現尿毒症嬰幼兒所涉及的醫療倫理難題:
　　主持人現場徵求上台表演的醫師，這招兵買馬才一兩分鐘，就有了孩子未婚的媽與爸、主治醫師、社工人員、護理長、牧師、法律顧問及院長，這一票人各自看完了書面指導語後，好戲就上場了。
　　主治醫師很嚴肅地對這對‘夫妻’宣告:“三公斤的Paul因為雙側腎臟先天發育不全，必須開始洗腎治療，否則他無法成長，將無法活過半年”，他繼續對著眼神呆滯的媽媽說:‘您要開始每天為他換液洗腎，除非Paul得到成功換腎，這是要終身進行的，我知道您拒絕進一步的治療，但是只有您能救他……。
　　媽媽無助地質問:‘除了餵奶、換尿片外，我還要幫Paul洗腎，一天四次，沒有間斷? 那我的生活還剩下些什麼? ’
　　護理長立刻安慰著:“我們會將您訓練成半位專家，並提供一切協助，您將駕輕就熟”，爸爸也插嘴道:‘請不要那麼焦慮’
　　媽媽抬起頭，瞪著爸爸說:“我生產的時候，您在哪裡? 您憑什麼說話……”，拿出手帕擦著眼淚。牧師這時候加進來……
　　這個劇情勾畫出，病情告知的實際狀況，病人參與醫療決定，行使兒童自主權所衍生的代理權問題，代理人做出的醫療決定危及病人生命的問題，以及經濟成本與生命尊貴間的醒思。‘演員’們說，這些即席的劇中對話，浮現於模糊的醫病經驗中，現在說出來後，各關係人的困境與心情終能鮮活起來，他們真心體會‘生命的尊嚴與珍貴’，並發現提供殘弱肢體協助是何等重要。做為一個觀眾，我有機會目睹如此的多元立場，加上觀眾們的熱烈討論，我第一次經驗到，除了醫學的知識與臨床技術外，這絕對是一個需要被教導的課題。
　　曾有一位十分令人景仰的前輩，誠實地問道：“蔡淳娟，您真的認為一個人的“愛心與熱忱”是可以被教導的嗎? 的確，”誠實、負責、愛心、同理心、熱忱….” 等特質，向來被認為是人之與生俱來，難以教導，不能用說教的方式達到目的，但是，我發現除了長時間的潛移默化外，人可以經由經驗、與同儕的激勵等方式，得到行為與心志的改變。對培育明日良醫而言，這是一個不能被放棄的教育範疇。


◆披掛上陣

　　我愛上了這一類有角色扮演的研討會，但是，因為自知語言能力不佳，我每次總是在主席徵求自願者時，低著頭，躲在最偏僻的座位，而後自得其樂。
　　今年四月有幸參加黃達夫醫學教育基金會主辦的教師訓練會，期間有許多次角色扮演機會。起初，我依然照舊，秉持著禮讓的美德能推就推，最後，不知哪裡來的勇氣，我竟站了出來，擔任“女主角”---一位帶著住院醫師與實習醫師教學的臨床教師，我的任務是要刺激他們自主學習。
　　為了提高學生興趣，我臉上堆滿了笑容，鼓勵學生提出他們手上的病例來討論。回應我的是Ian，我的住院醫師，他頭也不抬地，報告那肚子痛的病人，我倾著身子，正想要聽清楚一點，那知他這三兩下算是報告完了，說那病人只是胃炎，可以出院去了。
　　我討好著、鼓勵他:“我知道您仔細研究過這病例，再多講一點吧!”
　　Ian逃避著我的目光:“沒有了，我想就是只有這樣了吧!”
　　我追著他問:“不然，您告訴我，有哪些證據支持您的診斷? 難道都沒有任何疑問嗎? ”
　　Ian好像希望趕快結束討論，回答道:“這病人平時胃就不好，一直吃胃藥，就是老毛病嘛! ”
　　我想到該要利用他的同儕----實習醫師Ben，“Ben，您的意見呢? 還有沒有其他要考慮的?”
　　Ben似乎在這討論會中驚醒過來，慌亂答道:“喔! 沒有，沒有…….”
　　天哪! 那有學生這麼malignant的! 這下子我踢到鐵板了，情急之下還真想不出對策，這五分鐘的表演快要撐不下去了。在真實世界中，這場景其實似曾相識，每次面對這試探，我總是熱誠地跳出來，開始“演講”，甚至在病床邊、在走道上，我也忍不住“自問自答”式地開講，於是，學生的學習型態就定型了，他們就跟著，等著我們“feeding”。我其實知道教導學生自主學習，比什麼都重要，我也知道各種刺激學生自主學習的技巧，但今天我才經驗到，“知道”是沒有用的，若平時不使用，就不會熟練。
　　表演後，我的“同學們”七嘴八舌地提出建議，“先與他們搞清楚，到底想要學什麼?”，“可以舉出類似病症，卻衍生出嚴重併發症的情況”，“可以提出問題，質疑他們”，“建議讀物，讓他們回去找答案再回來討論”……。來自同儕，針對您表現的指導，最是深刻有效的學習，我默默記下了以後要加強應用的技巧。


◆尾音

　　親自披掛上陣的“演戲”經驗，已經成為深深印烙心底的誓言，至今影響著我面對學生的態度。下次再有演戲機會，我會快步向前爭取，並且要擔當主角哦。


*蔡淳娟醫師
-馬偕紀念醫院小兒科資深主治醫師
-馬偕醫學院籌備處執行祕書

*本文經作者同意後轉載

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