唐朝演繹

[公告] 唐朝演繹將搬至樂多blog

2005-02-16T23:10:00.000+08:00

由於越來越受不了blogger的麻煩，
某種程度，我還蠻不喜歡一直在煩惱技術性的事情，
很多該有的功能，等了很久，
也沒有出現（比如文章分類、最新回應），
所以，這幾天試著在樂多申請了一個新的blog，
發現樂多真的很簡單，大概暫時會先搬到樂多，
等到有時間了點，大概再考慮是不是改成MT吧。

我樂多的新blog：唐朝演繹

最近逐漸把以前新聞台寫的舊文章，
一篇篇搬到樂多blog，一邊搬一邊重新閱讀，
有時會有一些驚喜，畢竟很多文章自己也很久沒看了吧。

等到新聞台的文章搬到一個段落，
我也會把blogger的文章慢慢搬過去，
歡迎大家。

ps: 樂多blog真的簡單好用，推薦推薦！

[轉貼] 國家醫師執照考試

2005-02-01T21:41:00.000+08:00

文/蔡淳娟醫師*

　　才十一月而已，實習醫師們已經在為明年八月的執照考試奔波。沒有值班的日子，小李一下班就要往補習班跑，坐在那狹小空間觀看應考錄影帶，這是學校集體報名得來的便宜course(5000元)，到三月就得終止，小李因此珍惜得不得了，否則數萬元的鈔票就得灑出去了。過去十年的二階段檢覈筆試及格率，約在四成到六七成之間變動，最近的一次專技高考及格率，也不到五成，這偏低的及格率嚇壞了醫學生，連其家長們也跳出來抗議。這些醫學生們不都是當年聯考中的佼佼者嗎? 究竟是醫學教育失敗了? 還是考評制度有了問題 ?
　　醫學的 “教與學”應該要確實而快樂，因為學生必須要以病人為師，要能終身自我學習、會發覺問題、並解決問題，所以我就帶著實習醫師們進行journal club，小組討論，在每次的門診/迴診教學中拋出問題，指定作業，看著他(她)們如何與病人互動、讓她們演練表達技巧…，然而，當我了解了他(她)們的應考生活後，才恍然大悟，自己是多麼的不食人間煙火。現實狀況是這樣的: 醫師執照考試前，各大教學醫院要停止多數臨床教學活動，讓準畢業生們K書去，也應該為他們開設國考加強班 (或幫她們集體向院外補習班報名)。醫學生們在習醫的過程中經驗了 “目標分離”的迷惘。
　　感謝考試院聚集了各醫學院領導人，盡心盡意要讓 “教、考、用”合一，熱烈研議究竟要讓考試分成幾階段進行，考題的分配、要如何讓該過關的考生通過考試。或許有人風聞 “變革”已經感到不耐與惶恐，但是發現問題時，最好的方法還是去面對之，以前做錯的不要害怕放棄，考評制度甚至整個教育體系都必須是個有生命的活體，能更新進步。期盼這個考試制度的檢討，是一個進行式，跳脫考試次數等技術上的問題後，有一個更長遠的計劃。以下提出幾個問題一起思考:

◆為何而考?

　　考評的目的決定考試涵蓋的內容與深度、考試方式、以及考試的時機/次數。
　　毫無疑問的，國家醫師執照考試乃為了確認一個醫師是否具備足夠能力，來施行適當的醫療行為，其責任在維持醫療水準、為全民的健康把關。因此，與執行醫療行為有關的知識、技術與態度都要考，而與之無關的，應該不用考。例如: 醫療倫理與法律的問題應該要考，而某種微生物的分子生物學特性，不必考，但是一些病人/家屬會提出的遺傳諮詢問題，或如何轉介病患等醫療體系/醫療法律倫理的問題，也都應該考。我認為這個為醫療行為把關的任務，有兩個主要的施行關卡--- 1. 要進入醫院當住院醫師 (在指導下直接照顧病人)時 2. 準備要獨立執行一般醫療業務 (獨立執業)時。

◆國家醫師執照考試能考出些什麼 ? 該怎麼考?

　　一個適任的醫師，必須具備正確的醫療知識(K= knowledge)、必備的臨床技術(S= Psychomotor skills)，及良好的態度等專業素養(A= Affective)。我們能在短短幾天內評估的只有醫療知識一項，即便我國將來也如先進國家，加上了OSCE (Objective Structured Clinical Examination)，也只能測驗出多一點的臨床技術能力而已。目前我們國考做的 “平面測驗”，絕對只能測驗醫師的醫療知識(Cognitive domain)，其他的能力(psychomtor & affective domain)只能交由學校把關，所以，無論醫師資格的考評由國家一試定之，或是由校方決定，醫學院都逃不掉在醫師能力把關上的重要責任(請見後述)，若將執照考試當作檢定醫師的唯一關卡，那就是只單單專注 ”K”(Knowledge)一項了，為醫師能力把關的主要責任，應該在學校，而不是在考試院，加強醫學院內的考評制度才是根本的辦法。
　　雖說臨床能力才是用來檢定醫師的指標，但是平面測驗的知識鑑定仍不可或缺，其理論基礎是: 具備知識是正確施行臨床技術的基礎，只是具備知識到施行臨床能力還有相當距離，我們希望將這種平面測驗儘量提升到 “知識的應用”的層次，不希望只確認了準醫師們的知識記憶能力而已，要發給他(她)們這張醫師執照，至少要確定他(她)們能夠運用這些知識在臨床工作上。至於，我們的醫療知識測驗究竟能代表些什麼意義? 就要看題目是怎麼出的了。茲舉例如下: 假如我們想考學生知不知道一個腎衰竭的病人何時該接受洗腎，那麼下面三種題目代表的意義就截然不同了:

1.對一個慢性腎衰竭的兒童，下列哪一種狀況不是開始洗腎治療的適應症?
　A. 過高的尿毒素(azotemia)
　B. 生長遲滯
　C. 嚴重高血鉀症 (hyperkalemia)
　D. 嚴重低鈉血症(hyponatremia)
　(生長遲滯不是開始洗腎的適應症，這種題目死背就好，補習班的老師就可以教得很好，知道答案者遇到病人的問題不一定能解決)

2.當腎衰竭病人有下列哪一個臨床表現時，您會認為還不急於開始洗腎治療 ?
　A. BUN: 100 mg/dl, Cr: 5.5 mg/dl
　B. K: 5.9 mg/dl with EKG change
　C. Severe edema with heart failure
　D. Edema and serum Na: 120 mmol/l
　(學生必須知道檢驗數據與EKG變化、水腫、心衰竭的意義，而BUN: 100 mg/dl, Cr: 5.5 mg/dl並不平行代表腎功能，BUN: 100 mg/dl可能另存在可恢復的因素，並不急於開始洗腎治療，高血鉀症加上EKG變化有生命危險，C、D若不靠洗腎脫一些水，難以治療。這種題目在相同的測驗目標下，可以靈活改變面貌，以確定學生真能解決臨床問題)

3.下列哪一種腎衰竭病人，最可能不需要洗腎治療 ?
　A. Pulmonary edema in a 5-day-old baby with posterior urethral valve
　B. Bilateral renal hypoplasia, growth failure and Ccr of 8 ml/1.73M2/min in a 4-year-old girl.
　C. Creatinine level of 85 mg/dl and rising speed of 1.9 mg/dl/day in a 12-year-old girl with lupus nephritis.
　D. After recovery from perinatal asphyxia, a 7-day-old baby developed edema and seizure. Serum Cr: 1.8 mg/dl, Na: 123 mmol/L
　(答案是A，posterior urethral valve 是一種阻塞性腎病變，雖然造成水腫及pulmonary edema很嚴重，但是臨床上，很多都是導尿管插下去，問題就大半解決了，這種題目需要了解不同年齡洗腎的方法及困境、了解各種腎病的病程、腎病是否可恢復、多久可以恢復，這些都是醫師們面對腎衰竭病人洗腎決定時，要全盤考量的，是會遇到的，需要一些臨床經驗，書本背熟了，還是答不出來，適於用來考專科醫師)

　　或許有人以為只要將醫病情境帶入考題，就是考臨床應用能力，下面的例子告訴我們，但這仍然是考記憶而已，學生只要死記教科書中的適應症即可:

4.一個八歲的兒童，因為面色蒼白、食慾不佳，被帶來醫院接受檢查，結果診斷為慢性腎衰竭，下列哪一種狀況不是開始洗腎治療的適應症?
　A. 過高的尿毒素(azotemia)
　B. 生長遲滯
　C. 嚴重高血鉀症 (hyperkalemia)
　D. 嚴重低鈉血症(hyponatremia)

　　將來加入OSCE應該是有價值的投資，也可能是無以避免的趨勢，但是在OSCE施行未臻成熟，不能確定其標準性與可靠性之際，交由學校施行之，一面作為評估工具，也可得到極佳的教學效果。
　　我們強調臨床應用的必要性時，或有人將擔憂輕基礎醫學將致 “科學素養”低落。其實，基礎醫學的細節終將在考後淡忘，若沒有機會再用到，則將在往後的臨床業務中永遠遺失，留下來的只是其“意義”而已(semantic memory)，這些 “意義性”的知識是建構其臨床能力必要的，驗收其臨床能力也就與目的相距不遠了。
　　當然，考評的目的不只如上述(確認考生資格及發給證書)，如影相隨的考評還可以督促學生用功讀書，輔助學生學習，來導正教與學的正確方向，即便這個執照考試無法為醫師的臨床能力把關，但至少是一個催逼學生讀書的緊扎咒，恐怕一旦沒有執照考試，學生就會荒誕度日。於是，國家執照考試要不要在學生學習過程中參與監督(例如第一階段的基礎醫學科)，就要考慮會不會因此干擾學校的教學、是否會做得比學校更好而定。若這個考試使學生需要躲避醫學院/ 醫院裏正常的教學活動，爭取自己啃書的時間，甚至捨棄臨床老師與病人，去緊抱補習班的應考名師，那麼，這種考試不能助益學習，不能導正教與學的眼光，反而挫敗學生的學習，中斷醫師的養成計畫。

◆醫學院的考評可以量化/標準化嗎? 可以為醫師能力把關嗎?

　　醫學院品質的參差不齊，及評鑑制度的不成熟，是目前將醫師資格鑑定委任學校進行的最大憂慮。然而就像今日管理領域達到的品管措施一般，假以時日多加努力，醫學院的考評制度是可以標準化，而可信賴的，大英國協醫學教育系統的成功實施，就是一個很好的借鏡。1999年TMAC (Taiwanese Medical Accreditation Council) 在台灣成立，其評鑑制度的進行在台灣醫學教育史上是一個重要的里程碑，此機構得到大家敬重與仰賴，成為一個保證邁向成功的起頭。
　　理論上，學校當局應該最了解哪幾個醫學生不適任醫師職務。醫學生進入學校不出一兩年，就不難看出哪些人是荒但度日、不上課、無法履行自身責任，學養能力差，甚至精神狀態異常的，學校教務處每年總要處理幾個不應該過關的不適任學生，只是這些人會在不健全的制度下被釋放畢業，參加醫師執照考試，而取得醫師資格。台灣每年一千三百個醫學生，不能都同時畢業，少數人應該在這期間受輔導、轉行另謀前途，一定也有些學生必須延畢，才能完備應該具備的能力，所以，每個學校都應該出現一定比率(例如: 5 + 2%)的退出(延畢或轉系)學生。評鑑機構可以要求，學校每年要送出墊底學生的資料以供審查，並自我評鑑提出說明。審查這百分之五的問題學生(一階段或二階段)，應該比每年評估一千多人容易，且慎重得多。或有人將質疑，此舉可能使醫學生們捨競爭慘烈的學校就讀，而致醫學院間的選擇差距日益縮小，然而我們相信各校的傑出原因絕不會因此消失，而各校品質的整齊可信賴，才是我們的理想。
　　若在評鑑機制中再加入抽查學校的試題分析資料、考試型式、考評品質指標(信度、效度、blueprint)、學生成績分布情形、及校內考評委員會的組織運作狀況等，各醫學院的考評將逐漸達到水準、進而提升其教學品質。

◆誰來決定醫師資格考評?

　　醫師資格的認定歸屬，世界各先進國家並不相同，美國、加拿大、與日本有醫師執照考試 ; 英國、新加坡、香港與澳洲，則不舉行國家醫師執照考試、而由嚴格的學校鑑定制度把關。
　　北美高標準的證照考試(high stake examination)，有國家常設考試委員會，訂定清楚的考試目標，這些目標是考試的依據也公諸考生，依據適當的 “藍圖”來分配完整而合理的涵蓋內容。加拿大在醫學生有資格當住院醫師以前，有一次國家考試(MCCQE I)，全部是臨床考題，考五百題時，讓您彷彿經驗五百個病人的問題，現在已經全面使用電腦測驗，可以加上病人的照片，X-光片等影像資料，也可以應考生需求打開各種檢驗數據的正常範圍來參考，這些考試都做過前驅測驗(pilot test)，有item analysis結果的檢討，可以分出學生程度好壞。以我小兒科背景去應考的經驗，考前我下了特別大的功夫在我陌生的領域----精神科與外科，即便我做了記憶卡，特別背頌那一大堆精神科藥物、副作用，及診斷，考出來的成績顯示，這些沒有臨床經驗的科目就是在平均水準之下，而我的本行(小兒科/內科)，不用讀就能輕易超越一般的水平，我吃驚地看著這張成績單，彷彿它認得我似的，因此，我認同這種考試可以辨識一個醫師的臨床能力。加拿大的住院醫師受訓一年後(PGY-2)，需要接受第二階段考試(MCCQE II)，通過這個考試才可以出去註冊、獨立執業。MCCQE II是一種臨床技術測驗(OSCE)，已經在加拿大施行超過十年，美國在許多反對聲浪中，猶豫了許多年，起先實施於海外醫師鑑定考試，終於在今年(2004)要全面施行於所有美國醫師，作為第三階段考試，因為再也找不到更能適切反應臨床能力的考評方法，而這種能力的鑑定又很重要，於是，認為再貴也不能省，日本的國考也將在明年(2005)跟進，這將是一明顯的考評趨勢。
　　美國的前兩個階段考試，分為以基礎醫學為主的第一階段考試，再加上第二階段的臨床醫學考試，這和基礎臨床整合式的教學背道而馳，因此，現今的第一階段考試，也很注重臨床取向，在美國多樣式的醫學教育中，已經引起許多檢討的聲音。台灣的醫學生因為一次考試的重大壓力，要求恢復以前的二階段考試，先考完基礎醫學，將之安心放下後，再來準備第二階段的臨床考試，但是想想前衛生署涂署長幽默的話: “既是會忘掉的東西，又何必要考”，值得深思，又豈能知道，這兩次考試不會折磨學生兩遭，再加上雙倍的補習費? 若再將此第一階段考試當作篩選不適任醫師的工具，讓第一階段考試失敗學生，在讀了醫學院四年後，得到一個理學士學位而轉業，豈不是又復辟了另一個以“聯考”取良醫的制度，在不能確定國家考試是否適切反應考試目的時，應該還是保守一點較好。
　　沒有醫師執照國家考試的國家，醫學系畢業生的水準皆賴嚴格謹慎且具公信力的國家醫學教育評鑑制度。在澳洲，執行評鑑的單位是澳洲醫學委員會（Australian Medical Council，簡稱AMC），由澳洲衛生部規劃，由來已久。1992年起AMC並將紐西蘭國內之醫學院納入評鑑，以維持澳紐兩國的醫學教育水準及品質。香港同樣在大英國協制度的影響下，醫學教育的評鑑制度完善，雖然沒有國家醫師執照考試，但是其醫療水準，在此次SARS疫情的管控與研究上，足以傲向世人。

◆不適任的醫師如何處置？

　　許多醫學教育的前輩已經呼籲，醫學生的中途 “退場” 機制應該建立，在台灣高中才畢業就進入醫學院的年輕人，應該有機會在發現不適合行醫時，可以提早脫離習醫，早一點開始嶄新的人生規劃，也避免醫學教育資源的浪費。
　　我個人覺得，醫學院的頭兩年上完後，應該可以發現一個人不適合習醫的特質，若能在頭兩年加入一點點份量的學科，則將更為清楚，不適合當醫師的人，可以接受輔導，做好未來兩年的課程規劃，以導向適合他(她)們的事業。若在四年級結束時，突兀地頒與學生一個理學士學位，勒令退場，應該是會造成較難彌補的創傷。
　　至於，習醫到最後一年而仍然能力不足的學生，應該可以繼續受訓，而順利成為個稱職的醫師。過去沒有通過醫師執照考試的畢業生，通常得待在訓練條件很差的小醫院裏當 “廉價勞工”，受訓的機會已經不良了，還要撥出大量的精力，躲起來K書，年復一年，即便醫師執照考過了，其臨床技術應該是退步了才是。對這些能力不足醫學生的處置措施，值得我們深思。

◆尾音

　　考了幾十年的國家醫師執照考試，若說一下廢除不考了，必然引起錯愕與質疑的反應，想都別想，反過來說，一旦考試廢除了，萬一又想回頭再考的路勢將更難邁進，也一定引起反彈的喧然大波。故考試存廢的決定勢必慎重，需先確認評鑑制度的穩健、建立可信賴的共識後，擬定周詳配套措施再來實施。

◆參考文獻:

　　九十二年度考選制度研討會會議資料(民國九十二年12月26日)

*蔡淳娟醫師
-馬偕紀念醫院小兒科資深主治醫師
-馬偕醫學院籌備處執行祕書

*本文原載於台灣醫界 2004, Vol.47, No.8 P.34-37，經作者同意後轉載

[轉貼] 角色扮演 (Role Playing)

2005-02-01T21:16:00.000+08:00

文/蔡淳娟醫師*

◆演戲的是瘋子, 看戲的是傻子

　　我並不是成年後才不演戲，而是從小就放不開，不會演，也不願意演。在台大精神科實習的時候，曾看過精神科病友的角色扮演戲劇，他們在長時間住院療養，欲返回工作崗位前，站在台上演出他們返回現實世界，遇到挫折的情境，隨著挑動人心的劇情，他們的深情演出直令坐在台下的我感動得熱淚盈眶，但那時總認為，演戲的應該是病人，不會是我。

◆不能放棄的教育範疇

　　1995年在西雅圖的一場“震撼教育”，改變了我對角色扮演的認知，我發現醫生也應該上台演戲。PD International大會將一場醫療倫理委員會搬上了講台，他們如是呈現尿毒症嬰幼兒所涉及的醫療倫理難題:
　　主持人現場徵求上台表演的醫師，這招兵買馬才一兩分鐘，就有了孩子未婚的媽與爸、主治醫師、社工人員、護理長、牧師、法律顧問及院長，這一票人各自看完了書面指導語後，好戲就上場了。
　　主治醫師很嚴肅地對這對‘夫妻’宣告:“三公斤的Paul因為雙側腎臟先天發育不全，必須開始洗腎治療，否則他無法成長，將無法活過半年”，他繼續對著眼神呆滯的媽媽說:‘您要開始每天為他換液洗腎，除非Paul得到成功換腎，這是要終身進行的，我知道您拒絕進一步的治療，但是只有您能救他……。
　　媽媽無助地質問:‘除了餵奶、換尿片外，我還要幫Paul洗腎，一天四次，沒有間斷? 那我的生活還剩下些什麼? ’
　　護理長立刻安慰著:“我們會將您訓練成半位專家，並提供一切協助，您將駕輕就熟”，爸爸也插嘴道:‘請不要那麼焦慮’
　　媽媽抬起頭，瞪著爸爸說:“我生產的時候，您在哪裡? 您憑什麼說話……”，拿出手帕擦著眼淚。牧師這時候加進來……
　　這個劇情勾畫出，病情告知的實際狀況，病人參與醫療決定，行使兒童自主權所衍生的代理權問題，代理人做出的醫療決定危及病人生命的問題，以及經濟成本與生命尊貴間的醒思。‘演員’們說，這些即席的劇中對話，浮現於模糊的醫病經驗中，現在說出來後，各關係人的困境與心情終能鮮活起來，他們真心體會‘生命的尊嚴與珍貴’，並發現提供殘弱肢體協助是何等重要。做為一個觀眾，我有機會目睹如此的多元立場，加上觀眾們的熱烈討論，我第一次經驗到，除了醫學的知識與臨床技術外，這絕對是一個需要被教導的課題。
　　曾有一位十分令人景仰的前輩，誠實地問道：“蔡淳娟，您真的認為一個人的“愛心與熱忱”是可以被教導的嗎? 的確，”誠實、負責、愛心、同理心、熱忱….” 等特質，向來被認為是人之與生俱來，難以教導，不能用說教的方式達到目的，但是，我發現除了長時間的潛移默化外，人可以經由經驗、與同儕的激勵等方式，得到行為與心志的改變。對培育明日良醫而言，這是一個不能被放棄的教育範疇。

◆披掛上陣

　　我愛上了這一類有角色扮演的研討會，但是，因為自知語言能力不佳，我每次總是在主席徵求自願者時，低著頭，躲在最偏僻的座位，而後自得其樂。
　　今年四月有幸參加黃達夫醫學教育基金會主辦的教師訓練會，期間有許多次角色扮演機會。起初，我依然照舊，秉持著禮讓的美德能推就推，最後，不知哪裡來的勇氣，我竟站了出來，擔任“女主角”---一位帶著住院醫師與實習醫師教學的臨床教師，我的任務是要刺激他們自主學習。
　　為了提高學生興趣，我臉上堆滿了笑容，鼓勵學生提出他們手上的病例來討論。回應我的是Ian，我的住院醫師，他頭也不抬地，報告那肚子痛的病人，我倾著身子，正想要聽清楚一點，那知他這三兩下算是報告完了，說那病人只是胃炎，可以出院去了。
　　我討好著、鼓勵他:“我知道您仔細研究過這病例，再多講一點吧!”
　　Ian逃避著我的目光:“沒有了，我想就是只有這樣了吧!”
　　我追著他問:“不然，您告訴我，有哪些證據支持您的診斷? 難道都沒有任何疑問嗎? ”
　　Ian好像希望趕快結束討論，回答道:“這病人平時胃就不好，一直吃胃藥，就是老毛病嘛! ”
　　我想到該要利用他的同儕----實習醫師Ben，“Ben，您的意見呢? 還有沒有其他要考慮的?”
　　Ben似乎在這討論會中驚醒過來，慌亂答道:“喔! 沒有，沒有…….”
　　天哪! 那有學生這麼malignant的! 這下子我踢到鐵板了，情急之下還真想不出對策，這五分鐘的表演快要撐不下去了。在真實世界中，這場景其實似曾相識，每次面對這試探，我總是熱誠地跳出來，開始“演講”，甚至在病床邊、在走道上，我也忍不住“自問自答”式地開講，於是，學生的學習型態就定型了，他們就跟著，等著我們“feeding”。我其實知道教導學生自主學習，比什麼都重要，我也知道各種刺激學生自主學習的技巧，但今天我才經驗到，“知道”是沒有用的，若平時不使用，就不會熟練。
　　表演後，我的“同學們”七嘴八舌地提出建議，“先與他們搞清楚，到底想要學什麼?”，“可以舉出類似病症，卻衍生出嚴重併發症的情況”，“可以提出問題，質疑他們”，“建議讀物，讓他們回去找答案再回來討論”……。來自同儕，針對您表現的指導，最是深刻有效的學習，我默默記下了以後要加強應用的技巧。

◆尾音

　　親自披掛上陣的“演戲”經驗，已經成為深深印烙心底的誓言，至今影響著我面對學生的態度。下次再有演戲機會，我會快步向前爭取，並且要擔當主角哦。

*蔡淳娟醫師
-馬偕紀念醫院小兒科資深主治醫師
-馬偕醫學院籌備處執行祕書

*本文經作者同意後轉載

[公告] 新的留言板成立囉，歡迎大家留言

2005-01-28T01:10:00.000+08:00

大家好，最近發現了一個不錯用的留言板（如圖，Made in Japan），
除了可以留言之外，還有一些有趣的小圖案，
所以我把舊的留言板拿掉了，把新的留言板放在blog右下方，
大家有什麼消息可以留言給我，我理論上每天都會逛blog的。

我所認識的blog

2005-01-18T21:45:00.000+08:00

大家好：

前幾天本來打了很長一篇想要介紹我所認識的blog，但是不幸因為電腦問題，資料全失，我想這樣也好，一覺醒來，想了想，把廢話部分去掉，重新再打一次。

最近有不少朋友紛紛請我推薦blog，或甚至問有沒有辦法立刻生一個blog出來，我想「立刻」這種事對於blog老手來說，雖然不成問題，但還是要花點時間（讓我再度想起當初張育章大哥幫我們編採營架了一個blog，超令人感動），某種程度，我認為大家都可以開始去接觸、玩玩blog，玩出興趣來，它就變成你的網路基地、網路名片，沒玩出興趣來，至少你可以瞭解一下，改天你急著要用，會縮短很多上手的時間。

選blog很像我們在買Notebook或是買相機，剛好是一種急不得的過程，一開始我們總是四處打聽、盤算許多，然後很快買了一個自認為綜合評價最好最划算的一個，然後，用了之後，我們才發現哪邊哪邊不夠好，當我們越用得多，我們才越能知道自己真正的需要。所以，不要抱著一種「不用則已，用了就一輩子不換」的心態，這樣只會讓你遲遲不敢去決定而已。

另一方面，也要回到你如何看待blog，就像買PDA，有人可以純粹把它當作電話簿，有人幾乎把它發揮成一台超級電腦，沒有說哪一種比較好比較優秀，每個人想要、需要的程度不同，而且也隨著使用的經驗不斷調整。

對於一個剛要使用blog的使用者來說，我提出幾個點作為認識的脈絡：
﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍

1. blog是什麼？
2. blog的命脈有多長？網路上的長長久久很重要。
3. 怎麼選blog？新手我建議從「長相」、「直覺」開始挑選起。
4. 重點來了，我們怎麼一起來玩blog？
﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍

1. blog是什麼？可以怎麼用？有什麼好用？

對我來說，blog的本質在於「記錄」，簡單地比喻，像是網路日記本，它當然是一種網頁，但是它透過一些程式設計，幫使用者省去編寫網頁的麻煩及難度，你花點時間把基本的模版架好之後，之後你post新文章，就像po BBS文章一樣簡單，你輸入標題、內文，按Enter，就能更新你的blog網頁，當然，如果你會越多html語法，你越能把你的blog弄得漂漂亮亮的。

基本上，瞭解blog有分兩個步驟，一個是讀一讀前人的大作，另一個是自己開始試用，很多地方都可以申請免費的blog，像是blogger、無名小站等等，特別強調是「試用」，因為如果要長期經營，應該還要考慮穩不穩定的因素。

前人的大作：

豐偉學長寫的連續三篇：（注意：年代較久，內文有些超連結已經失效）

﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍

2. blog的命脈有多長？網路上的長長久久很重要

有用過Email的人，應該最討厭一件事，就是E-mail換地址，換了之後，不但要大張旗鼓通知親朋好友，換了之後好一段時間，很多好朋友還是不會把你的mail改過來，於是，你可能要一直去收舊信箱，或者，每換一次就注定有些朋友的信以後你很難再收到。

blog也類似，但它比E-mail更麻煩，在於你所post的每一篇文章，都有一個固定網址，一旦你的blog大搬家，很多時候不是朋友連不到你的blog首頁而已，更可能是引用自你的超連結完全失效，別人引用你的文章或者你自己引用自己的文章，可能都連不到正確的位置。所以，在比較一堆炫麗的功能之前，我總是會提醒大家要在心中有這樣一個概念：「我的blog能夠長長久久嗎？」

要一生一世保證blog永遠存在大概是不可能的，但是至少短期內不要消失吧，我提供幾個建議：

找一家比較穩定的公司，不管是要付費還是免費
比如說，像是google旗下的blogger，聽起來較不大容易倒的樣子，相對而言，私人出資的無名小站，感覺就比較容易在發展過程中遇到危機。（但是，在危機中你會看到某些人的夢想在發亮：《無名小站站長想跟各位說的一段話》）
自己（或大家一起）付費買網路虛擬空間及固定網址（Domain name）
虛擬空間的意思，就是遠方的某些人，買了一堆硬碟，24小時連上網路，並且定期維護以及備份，而買虛擬空間服務的人，就可以把自己的網頁或檔案放在上面，然後透過網址連結，其他人就可以上去抓檔案下來或是閱讀網頁（網頁也是由檔案組成）。

固定網址（Domain name）則是全球有一個最高單位（Internet Network Information Center）在管理，它會授權給各區域國家或是單位，協助分配管理使用者網址，不管你透過什麼管道申請的（通常要付費），只要你申請到了你自己的網址，全世界就不能有第二個人跟你用一樣的網址，即便你以後換虛擬空間服務公司，這個網址也一樣可以續用。

這邊台灣或國外很多公司都有提供服務，但是我目前用的是張育章大哥推薦的一家國外公司—《TotalChoice Hosting》，廢話不多說，介紹我用的方案，請點選《TotalChoice Hosting 虛擬空間方案介紹》。我用的是最便宜的—450Mb的虛擬空間，一個月上限10G的網路流量，一年費用美金44元（約合新台幣1403元），我另外有透過這家公司幫我買網址，一年費用美金10.95元（約合新台幣349元）。

大家可以參考表列中這項服務附帶的功能，也可以拿這個價錢去比較國內的公司，我覺得是便宜很多。

如果有朋友提供可靠的空間及網址，也是不錯的考量

﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍

3. 怎麼選blog？新手我建議從「長相」、「直覺」開始挑選起
　我推薦以下幾家公司的blog，大家可以看看哪些你比較喜歡，再去該公司首頁上看細節：

Blogger (免費，google旗下子公司，可能比較不容易倒，CSB108目前用這個，我自己也用這個，但是未來可能會換)
[filip's blog] (利用blogger程式，自己買的空間)
[羊男實驗的咖啡館] (完全利用blogger程式及空間，推薦，介面很漂亮!)
Upsaid (便宜，公司小，有時不大穩定，易澄易叡用這個，南方目前也用這個)
[候診室] [南方文章海]

MT (全名Movable Type，一定要有自己的網路空間，軟體部分個人使用的話，可以免費下載，在台灣有相當多的專業使用者，一麟、育章大哥用這個)
[奶爸在家無聊筆記] [黃小黛‧IS LIFE] (超漂亮!)
[放屁(Fun&Peace)][Blog Jas9](也是超漂亮!)

Plog (與MT類似，但是如果是同一個空間，安裝blog程式給一群人使用，MT要收費，plog則仍是免費軟體，昆澈用這個)
[Quintin's African Journal]

Typepad (有分很多種收費等級，最貴那種功能算很強，最便宜那種就還好，豐偉用這個，聽說南方也即將用這個)
[淡水生活]（這應該是最便宜的等級吧）

台灣的blog公司：育章大哥說今年度會有不少公司推出blog
樂多日誌：育章大哥推薦目前台灣介面不錯的blog公司。
[That! 那個人日誌] [Orpheus] [部落格時代]
智邦生活館：聽說今年也即將推出blog
無名小站：聽說最近經營上遇到危機
有一些好像還在發展中，沒有研究...
其他較常見部落格入口網站公司列表：
blogging elixus
BlogClub.com
當我們Blog在一起
 無名小站
 台灣部落格
 Bloglines
部落格村
 台北地下酒吧
 新浪部落
 MSN Spaces
Rice Bowl Journals

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4. 重點來了，我們有可能一起來玩blog嗎？

根據觀察、試用過一些blog的經驗，其實我還是比較喜歡MT或是plog系統，最簡單一件事，就是台灣的使用者多，一些基本教材相當豐富，可以省去很多摸索的麻煩，其次，我其實也比較喜歡MT或是plog的長相，另外，MT或plog可以使用自己的空間及網址，同時整個系統的程式似乎也比較簡便易用（相較於blogger），當然更重要的，是一些前輩們都開始使用這一系列的blog，讓我越來越相信一定有它不錯的地方，so，我會考慮在下一個系統換成MT或是plog。（不過這事有進度表卻沒有時間表）

至於怎麼樣大家一起來玩blog？我建議是降，如果有一些人可以形成group，那個group其實可以合資買下虛擬空間、網址、以及blog軟體（MT軟體如果要多人使用需要付費，plog軟體則仍是免費），然後有人上傳檔案把基礎的程式建立之後，就可以小眾式地開放給group成員申請，這個成員的朋友可以互相討論技術部分，甚至在架好blog之後玩起聯播等等。

我目前考慮使用plog，一來是它免費，二來似乎功能不比MT差，而關於plog從入門到安裝，也有現成的教材可以照表操課，我推薦幾個網頁／檔案大家可以去看看：

入門課程 PPT 版 (介紹blog到plog入門版，點選下載。來源：Mark's place)
進階課程 PPT 版 (介紹plog進階版，點選下載。來源：Mark's place)
Mark's place plog 相關文章整理

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先打到這邊，有在用各家blog的人看要不要分享一下，各家的優缺點是什麼？

朝唐

在ㄅㄆㄇ之間，我與我的第一個不說話病人

2005-01-09T22:19:00.000+08:00

*婷婷與我們溝通所拼的注音單張之一，裡頭大概提到：「遺體器官或大體（捐贈）...如今誰來和我作朋友...剩下的器官...」

　　這兩個禮拜，我在馬偕安寧病房實習，安寧病房主要收的病人，是以末期病人為主，所謂末期病人，一般都是罹患不可治癒的癌症，且近期內預期會發展至死亡的病人，但是很特別的，經過一些社會力量的爭取，「漸凍人」也列入安寧的照顧類別之中，我這兩個星期在照顧的就是一名漸凍人（見最後備註）。
　　那名病人叫做婷婷（註：此為化名），雖然已經50多歲了，但是靈活的表情看起來就像30多歲一樣。她跟她先生很早就離了婚，先生帶著兒子移民到美國去，也從沒回來看過她。她被診斷出罹患漸凍人這個疾病之後，靠著國家補助住在安養中心，這一次，安養中心大概是覺得她大限已到，把她轉到安寧病房來。
　　對多數醫護人員來說，照顧婷婷應該是沒有什麼問題的，她個性開朗，除了不能動之外，所有一切都願意配合，我很少在婷婷清醒的時候，看到她不理人，然而，我會實際感受到她似乎也有一些「問題」，是從團隊裡對婷婷肺炎治療的矛盾開始。
　　我剛去照顧婷婷的時候，她正有肺部的感染，按照之前她還能說話寫字時所傳遞的訊息，她應該是希望能有一個品質較好的餘生，並不希望延長生命，同時也簽下DNR，拒絕一切人工維生裝備及技術，像是氣管內插管、人工心肺復甦術、電擊等等，所以，她一開始在馬偕安寧病房這邊的治療方向，並不積極治療肺炎，反而用一些減少痰量的藥、止痛藥及最基本的抗生素，照顧她的人，如醫師護士，也都清楚她可能會在這一次肺炎中過世。除了剛去實習的我以外。
　　我接到婷婷的第一天，她已經住在安寧病房兩個禮拜了，症狀上沒有明顯的痛苦，但是看得出來她的呼吸越來越糟糕，常常一口痰哽在喉頭咳不出來，呼吸斷斷續續的，我的主治醫師陳醫師帶我們第一次查完房之後，請我去問病人是否要積極治療肺炎？陳醫師特別提醒我，這個問句表面上是詢問對當下疾病的治療，事實上，也等於問病人要不要繼續積極活下去，因為不治療肺炎，她可能過幾天就死了。
　　在我出發去問之前，我猜大家就已經預期到這個問題的答案 — 不積極治療，然而，我問到的結果卻剛好相反 — 要積極治療肺炎。當然，我會說大家預期她會不接受治療，是事後的我自己的猜想，這樣的猜想，來自之後幾個護士小姐質疑積極治療肺炎，是否違反她當初入院的意願—盡量不痛苦地走完餘生。
　　我向婷婷解釋肺炎治療的內容很簡單，我做了一個流程圖，去說明：如果要治療肺炎，要經過哪些治療步驟，會有怎樣的痛苦；如果不治療肺炎，我們會像目前這樣盡量讓你不會痛苦，但是可能在這次肺炎中死亡。但無論如何，這次肺炎就算好了，下次也可能再來，幾次之後，可能所有的抗生素都無效，而假使自己的抵抗力也不足，就很可能會死去。
　　聽起來很短的一段解釋，對我來說，卻是一段很漫長的過程，在這過程中，我清楚地感受到我多麼不希望病人選擇放棄治療，當然我無法知道我是否在言語之間，誘導病人做出積極治療的決定（即便我之前已經跟學長一再演練過，盡量達到「客觀」的說明），但是當病人最後眨眼選擇積極治療時，我真的是鬆了一口氣，我當然沒有完全確定她所謂的積極治療是到什麼程度，但是，我對那個答案的確是感到放心的。
　　另外，這也是我第一次面對無法說話寫字，但是意識清楚的病人，我清楚地感受到自己的不知所措，尤其是在解釋死亡的那部分，我幾乎講不出「你會死」這三個字，婷婷對我來說是一種特別的空白，她無法言語，但是你又清楚地感受到，她有諸多情緒或問題在她還算靈活的表情背後，她眼睛每閃動一次，我就像是做錯事被發現的小孩，在母親面前不斷地替換說詞，不斷地重新解釋，因為，我要怎麼跟她討論「死亡」呢？跟她討論一個我自己也不清楚的東西，討論一個絕對的空白，絕對的無法想像，這似乎超過目前我所學所接觸的極限，不只是醫學。
　　每次我一旦與她論及死亡，我就會開始懷疑，我要用什麼態度沈著而穩定地去面對她呢？這樣的態度，是來自於自己經驗中堅定的什麼嗎？還是本質上根本只是一種技術性的展演？一種照顧末期病人的必備技能？
　　我問出的那個答案，顯然在醫療團隊之間造成頗大的困擾（我是事後慢慢才發現），兩個多星期以來的方向完全改變，我們開始用藥物讓婷婷的痰變稀變多、能咳出來，並且請護士積極地去抽痰，而護士小姐則開始質疑，我是否真的確定病人的意願？以及，這樣的治療是否真的對病人「好」？
　　幾天後，有位護士很直接地跟我說，經過他們用注音板問婷婷的結果，她仍然想安樂死，我真的確定婷婷想積極治療嗎？
　　於是，我告訴主治醫師這件事，並跟陳醫師重新去確定病人對於治療的意願，在簡單說明之後，陳醫師問她：「婷婷，你要不要繼續治療肺炎？要的話眨一下。」她停了一會兒，眨了她的眼睛，表示同意。這一次，在場的陳醫師、我及看護同時看到了。陳醫師回到護理站，很明確地告訴了護士小姐我們問到的結果，我在旁邊聽著，知道護士小姐之前也花了很多力氣，問了婷婷對於治療及餘生的期待，並不希望延長生命，而是希望不要有痛苦，陳醫師最後給了一個可能的結論：「或許是在安寧病房這段日子的照顧，讓婷婷有了不同的決定。」我當然也覺得很有道理，但是，好像又不只如此。
　　我很清楚婷婷一開始就知道我所解釋的，而且也同意，但是，為什麼護士小姐會問到完全相反的訊息呢？在跟主治醫師簡單討論過後，我決定第二天再去跟婷婷澄清她對安樂死的看法。
　　我隔天再去找婷婷，經過一小時簡單寒暄之後（沒錯，是一個多小時，讓她慢慢地對注音板眨眼選注音符號，拼出一兩句話），我說明了來意，說道她表達希望安樂死讓我們有點疑惑，所以我想知道她想法中的安樂死是怎樣，或者說，她現在的實際狀況是怎樣，我設定幾個選項向她說明：（可複選）

我希望立刻打藥，立刻結束生命。
我希望立刻打藥，讓我從此一睡不醒。
其實我是身體上很痛苦，希望能減輕痛苦。
其實我身體痛苦還好，只是不知道這樣活下去有什麼意義。
其實我希望能有更多日常活動，像是看電視、寫信寫日記等等。

　　婷婷很清楚地，用「向上看」否定了1.2.3.5，用「眨眼」選擇了4，我當然知道這樣的選項設計不夠好，不過選項只是我的引子，我繼續跟婷婷澄清關於第4個選項，大概有一個結論：她處於「不想死，也不想活」的狀態。她就停在那邊，時常猶疑不定，對於她的生命。所以當我們問她是否繼續治療時，她總是很快地眨眼表示能聽懂，然後遲疑了一陣子，才再表示同意。
　　很多時候，我甚至覺得那樣的同意是基於一種「關係」，而不是對自我生命出路的考量，就像我跟她解釋肺炎治療時，婷婷第一個努力拼出問我的問題，是：「肺炎會不會傳染給別人？」或者，當之後幾天，我們問她自己是否有想要轉院時，她提出的問題，也是：「是台北榮總高醫師希望她轉院到榮總，還是安養院的人希望她轉院到榮總？」（註：高醫師是她長期以來的主治醫師。）
　　所以，當我漸漸地清楚，婷婷正處於一種「什麼都不想」的狀態，同時，也從醫學上知道，她得的這種病，必然在一定時間內邁向死亡時，我其實無法說出什麼，所有曾經閃過的建議都變得相當諷刺與好笑，說了什麼，都像是去鼓勵一個想自殺的人「樂觀一點」一樣。我要跟婷婷說什麼呢？建議她可以寫寫日記嗎？完成什麼積極的目標嗎？還是鼓勵她信教呢？尤其，她又是一個沒有親人的人，「為你的家人做點什麼，或者就是表達出你的感謝」這句話也失靈。
　　某種程度，我寧可希望她積極地跟我談論死亡，跟我講她多想死，想怎麼死，然後至少我可以跟她說法律上不可行，或者那些種死法多痛苦等等，而不是停在那邊。
　　在疾病發展的過程中，婷婷明確地感受到自己的身體，在這個社會當中，漸漸地以一種無意義的方式存在著，面對這樣必然的困境，她唯一能做的，似乎只是結束她的生命，然而，她在之前沒能成功，但是—我想之後她自己可能也感覺到了—她能夠結束自己的生命，卻不能結束那種無意義的狀態。
　　因為意義是一種「自我給出」的過程，而不是外在賦予的，我們會覺得很多事情對我們有意義，很多時候是在回顧的過程中，我們自己找到了意義，把它附加到事情上頭去，不管那個意義是不是別人給的，換句話說，所有的事情被附加各種意義，都有一種很核心的東西，就是「意義（信念）」本身，缺少這個部分，很多東西都無法被指認為意義。就像一個不快樂的人，並不是缺少某些東西或是朋友才不快樂，而是打從心裡缺少「快樂」這一個部分。
　　要怎麼幫助她重新找到意義信念？我也不知道，因為很清楚地，如果她打從根本缺乏意義，不認為有意義存在於當下，所有的努力對她也不見得會有意義，反而顯得多餘。因為意義的主體在她，而不是在她以外的其他人。
　　但是，這裡頭仍舊有一個有趣的東西，我還來不及討論，那就是「關係」。因為意義信念並不是真空地存在於內心當中，我們會認為某些事情很有意義，有某些意義，某些事情則否，常常必須在各種關係之間施展開來。意義很少單獨存在，就像我們感受到一個杯子對自己的意義，關係可能存在於杯子跟我自己本身，或者送我杯子的那個人跟我之間，或者杯子所屬的那個文化、圖騰，跟我之間。
　　表面上是一種存活的無意義狀態，會不會更根本的，是一種關係的斷絕狀態？然而，這樣講又太武斷了，似乎不存在沒有關係的意義，這個部分我承認我還沒仔細想過。不過，我的確認為，如果要跟這樣的病人觸及「意義」，就不能忽略「關係」這個部分，否則，所有的談論都會顯得飄渺而不踏實，但是，到底「意義」與「關係」應該怎麼談，甚至，怎麼「照顧」這樣的病人，會讓她活得好一點，我自己也還來不及想清楚。
　　當然，這裡頭有一大部分涉及「我自己」的判斷與看法，我常在想，在我跟婷婷的互動中，「我自己」（的想法、期望...）到底可以到怎樣的程度，才是恰當的？一般來說，很多時候我是因著病人當下的回應（言語／非言語），慢慢地修正「我自己」的定位及程度，但是，對不能言語的漸凍人病患來說，這樣的回應相當微弱且缺乏，「我自己」很容易就佔大部分，而且，開始在自己裡頭發現問題，跟自己對話，而不是跟病人對話。
　　這篇文章還寫不完，總有一天我會去完成它，希望是不久之後。

＝＝＝兩個感謝與一個備註＝＝＝

很謝謝這短短的18天裡，包括陳醫師在內所有馬偕安寧病房的工作人員的協助及指導，收穫良多，希望有一天能再度回來這邊學習。
另外，也感謝在第一時間回信給我的易叡、雅婷、眉君、千千、及桃子老師，他們的文字，如果取得允許，我會在之後一一把它們貼上。

備註：漸凍人的醫學資料不少，有興趣的可以參考：國際厚生健康園區—漸凍人眨眼看世界，或是漸凍人協會。簡單來說，漸凍人是一種神經萎縮的疾病，得到這個病的人，會從四肢末稍開始，由下往上慢慢地不能動，最後全身上下，可能只剩下眨眼或是移動眼珠的能力，連話也說不出來，但是神智完全清醒（能思考會擔心會恐懼），而且感覺完全正常（會痛會冷會熱會不舒服...），所有溝通可能都要仰賴眼睛，以及少部分的臉部表情。根據醫學統計，這樣的病人，最後不是因為肺部的呼吸肌肉衰竭，無法呼吸而死，就是因為肺部感染（無法咳痰），因肺炎而死。

[事件]抗議鴻海董事長郭台銘打壓新聞自由

2004-12-19T21:38:00.000+08:00

‧相關報導

‧小小行動

支持連署：不要以為下一隻小蝦米不是你
Google Bomb鴻海吧

[心得]馬偕神內, 董一鋒學長病歷教學

2004-12-05T21:52:00.000+08:00

93-12-05 晚間於淡水馬偕神經內科53病房,
董一鋒學長教我如何寫病歷, 以下為整理學長所教與自己心得:

Chief complaint: 病人來就診"最主要"的原因, 常是一句話
Present illness: 如何分段落?
1. 基本資料, 與此次病程相關之重要underlying disease
  - 開頭: According the patient and his son's statement,...
2. 此次病程描述, 注意要依時間順序
  - 開頭: On 93-12-02,...
3. 來院至今(通常是在急診)所做之處理, findings + survey +treatment
  - 開頭: At ER,...
4. 病人沒有的相關重要症狀, 於最後整理在一起比較清楚
  - 開頭: Through the course, there were no...
5. 到目前, 你強烈懷疑病人有什麼問題, 而把病人收住院
  - 開頭: Under the impression of ..., he was admitted to our ward for further evaluation and treatment(management).
Past medical history: 記載較完整或與此次病程較不相關之病史, 通常包括(馬偕版):
1. Allergy: drug, food
2. Trauma, OP, Hospitalization
3. Other systemic disease:
  - DM, HTN, Hyperlipidemia
  - Hepatitis B virus(HBV), Hepatitis C virus(HCV)...
  - CVA, CAD, CHF, Liver cirrhosis, Uremia,...
4. Personal health habits:
  - Smoking, Alcohol, Betel nut
  - Traveling history, Animal contact
  - Current medication
  - Illegal drugs
Social history: 教育程度, 職業等
Family history: 記載年齡, 健康狀況(疾病), 死因
Review of systems: 此處記載舊有(長期一直有)之 symptoms/signs, 以玆與本次之 present illness 與 physical examination 做比較
Physical examination: 此處記載本次理學檢查結果, 記得一開始要紀錄 TPR, BP, level of consciousness(GCS), body weight,...
Problems and Plans: 一個 problem 對應一 plan

blog開張? 或許還要再等等...

2004-12-03T19:12:00.000+08:00

之前好一陣子, 我以blog版面尚未建置完成.網路不方便為藉口, 遲遲沒讓blog開張, 然而, 隨著這樣的條件逐漸消散, 我似乎可以看到, 讓我遲遲不願寫下一篇文字的, 或許是我目前的處境.

提及"處境", 並沒有隱含什麼戲劇性的內容, 我只是看到自己正在在醫療體制中喘息著, 偶而帶著一點期待與疲倦, 當然, 這樣的疲倦並不是身體的, 而是一種面對不確定感的疲倦, 外加一點對自我成見的反叛與失語.

不確定感最大來自於, 我必須不斷被提醒與面對將中斷醫學這件事.(因明年即將去就讀研究所)其次則是, 面對國考的不知所措, 我承認我並沒有將上戰場的準備, 至少沒有七年前重考時那樣義無反顧.

當然, 實習中也夾雜些許期待, 當我涉入醫療越深, 就越清楚地看到各單位人員知識.能力及體力的極限, 以及交錯在其間, 各種複雜的人與人關係, 很多並不如想像中戲劇化, 卻一再突顯各種熟悉的困境, 然而, 許多人在其中, 也當真活得精采.

至於對自我成見的反叛與失語, 這句話講得很籠統, 簡言之, 是當我發現之前數度認真描寫的實習經驗, 竟完全跳脫不出自己對醫療環境的成見(但是我看到了這件事, 而且很多時候除了看到, 我並無能為力), 似乎我已下了一個決定, 就是暫時維持一個"失語"的狀態, 以作為對自我成見的反叛.

上面幾段, 是我這幾個月來的簡短報告, 對一些偶而上來我blog的朋友, 真要說聲抱歉, 或許還要再等等吧.

[筆記] A “good” death in a pediatric ICU: is it possible?

2004-10-18T16:53:00.000+08:00

來源：Jornal de Pediatria (Rio J) 2003; 79(Suppl 2):S243-S54
作者：Daniel Garros, Assistant Professor, Department of Pediatrics, University of Alberta, Canada;Pediatric Intensive Care Unit, Stollery’s Children’s Health Centre, University Hospital, Edmonton, Alberta, Canada.
緣起
1. PICU, 14y/o, Girl, Myocarditis, died, suddenly
背景與目的
1. In PICU, physicians are often faced with the need to interrupt life-sustaining treatment (LST) and to allow children to die when no further treatment options are available.
2. The goal of this review is to provide intensivists with guidelines to allow PICU patients to have a more dignified and humane death.
方法
1. Review article: search MEDLINE: Key words (death, advance directives, assisted suicide, brain death, modes of death, withdrawal, withdrawal of care, withdrawal of treatment, DNR, parents, decision-making) + ICU patients
結果
1. 預計這年裡, 全世界小於5歲的小朋友中, 有1100萬個將會死亡, 而其中, 超過一半, 約600萬人次, 處於被 “延長死亡” 的狀態. 文獻裡頭呈現的結果, 有不少關於end-of-life care的討論, 但多集中在oncology, 特別是一般成人的ICU, PICU似乎不在研究之列, 這是否代表說, 在PICU中討論死亡是不正當的呢?
2. Modes of death in ICU
  1. Modes
    - Death after resuscitation attempts- failed CPR
    - Do-not-resuscitate (DNR) order
    - Withdrawal of life sustaining treatment (WDLS) or withholding of life sustaining treatment (WHLS)
    - Brain death (BD)
  2. In Canada, more than half (59/99, 59.6%) of the patients died after a specific decision (WDLS + WHLS) made by the family and medical staff, not including BDs.
3. The decision-making process: 對臨終病人“家屬意見”的相關研究仍然太少!!
  1. What families tell us
    - being included in the decision-making process
    - avoiding protracted death
    - receiving clear explanations about the role of the family
    - getting help in order for the family to reach a consensus
    - receiving proper amount of good-quality information at the right time
  2. 在北美PICU, Family-centered care: 家屬有足夠的參與, 甚至包括daily medical rounds, 訪客時間更多, 訪客限制更少, 因此家屬可以擔任主要決定者.
  3. Conflicts between the medical staff and families
    - Factors: Religion was the only one that showed predominance in our study.
    - Another reason: difference of opinion between the health professionals
4. “Good death” in PICU
  1. Management of pain and physical discomfort (death with no pain or physical discomfort)
  2. Appropriate preparation for death, including religious rites and rituals, etc.
    - How long will the child survive after WD/WHLS? Average 24 hours after DNR implementation, and 3 hours after WD/WHLS (p < 0.05)
  3. Opportunity to go over one’s life and recall important moments and say goodbye
    - Any school-aged child (9-10 y/o) can perfectly understand the meaning of death and could perceive his/her own death. So, the patient can and should be involved in the decision-making process
    - Physicians should never say “unfortunately, there is nothing we can do for your son/daughter”. The most appropriate question physicians should ask at this time is “what else can I do for you in such hard times?”
  4. Presence of the family
    - It is important to tell the family what may or may not happen during and after WDLS.
    - Some reminders: Ask the family members whether they would like to hold the child in their lap, or…
  5. Right to privacy and appropriate place
    - Nowadays most people die at hospitals. If possible, the child should be offered the option to have LST modalities removed in a more familiar environment. The solution we found in our PICU was to turn one of the isolation rooms (“butterfly room”) into a place for palliative care.
  6. Bereavement care - our work has not finished yet
    - After the death of a child in the PICU, parents feel abandoned and all alone. A bereavement group may give the families the support they cannot find anywhere else, helping them overcome the painful experience of losing a child.
結論與討論
1. The multidisciplinary team can transform the PICU’s unpleasant environment into a “temple” of compassion, humanization, respect, openness and dignity.

[筆記] The Rule of Double Effect— A Critique of Its Role in End-Of-Life Decision Making

2004-10-18T15:50:00.000+08:00

來源：The New England Journal of Medicine, Volume 337(24), 11 December 1997, pp 1768-1771
作者：Quill, Timothy E.; Dresser, Rebecca; Brock, Dan W
緣起
1. CV陳醫師：面對這種不可救活的小孩，如果又知道家長也想放棄，我們就不會太盡力，但是面對家長，還是會說我們已經盡力了，讓他們沒有這麼大的愧疚感……
內文整理
1. What is the "Rule of double effect"？
  1. Effects that would be morally wrong if caused intentionally are permissible if foreseen but unintended.
  2. 可以應用的例子：high-dose opioids to treat a terminally ill patient's pain
  3. 不可應用的例子：physician-assisted suicide, voluntary euthanasia, and certain instances of forgoing life-sustaining treatment
2. "Rule of double effect"的起源、應用與四大原則
  1. 起源：Roman Catholic moral theologians in the Middle Ages.
  2. 應用：Situations in which it is impossible for a person to avoid all harmful actions.
  3. 原則：
    - The nature of the act must be good, or at least morally neutral
    - The agent's intention：The good effect and not the evil effect
    - The distinction between means and effects（ex.死亡不能是解脫的手段）
    - The proportionality between the good effect and the bad effect
3. "Rule of double effect"臨床議題之運用
  1. High doses of opioid analgesics：即便末期病人正在死去，在倫理或是法律的考量下，有些醫師還是不敢使用足量的opioid，以免促成病人提早死亡。然而，根據這個道德法則，只要不是“意圖”使病人死亡，即便最後病人因為opioid大量使用的副作用而死，這個行為本身還是被允許的。（目的：relieve the patient's suffering）
  2. Voluntary euthanasia：醫師意圖使病人死亡，明顯違反這個rule
  3. Physician-assisted suicide：協助病人自殺，主要是病人的行動直接致死，而不是醫師，醫師在其中的“意圖”明顯複雜許多，可能包含使病人放鬆、幫助睡眠等等（除死無大事），是否可以直接套用這個道德法則呢？
  4. Terminal sedation：the patient is sedated to the point of unconsciousness in order to relieve otherwise untreatable pain and suffering and is then allowed to die of dehydration.意圖解除疼痛本身是好的，但是死亡究竟是可以預見或者其實也是意圖，就不大清楚（相對地，使用opioid的情形，我們是很不願意病人死亡），不過，至少一點，延長生命的意圖在這種療法下，已經被完全放棄了，據此，這也違背了這個道德法則。
  5. In one large series, 39％ physicians who had sedated patients while stopping life support reported that they had done so with the intention of hastening death, in clear violation of the rule of double effect.
4. 在美國
  1. 刑法規定：Conduct posing a risk to life is permissible if it is justified by the expected benefits. 換句話說，美國刑法針對放棄治療，與這個道德法則看法不同。The law permits clinicians to forgo treatment at the request of a competent patient, even when the expressed purpose is to cause the patient's death.
  2. 在類似的案例中，比如醫師協助病人自殺，或醫師經過病人同意結束病人生命，陪審團通常也不願意判定醫師有罪，顯示多數人已經不完全認同這樣的一個道德法則
5. "Rule of double effect"臨床運用的問題
  1. The rule originated in the context of a particular religious tradition
  2. The analysis of intention is problematic（Psychology：human intention is multilayered, ambiguous, subjective, and often contradictory.）
  3. In most moral, social, and legal realms, people are held responsible for all reasonably foreseeable consequences of their actions, not just the intended consequences.
  4. Autonomy is a central tenet of Western medical ethics and law.（patients' rights）
6. 結論
  1. Physicians' care of their dying patients is properly guided and justified by patients' informed consent, the degree of suffering, and the absence of less harmful alternatives to the treatment contemplated.
我的問題
1. 台灣對於類似的問題如何描述？醫師如何下決定不再救治病人甚至協助病人自殺？完全依病人意願？或者也會有倫理上的兩難？
2. 台灣醫師的專業素養認知中，這樣的問題是否實際被納入？如果有，那麼台灣醫師所憑藉的判準法則為何？(安寧緩和醫療條例: 末期病人, 自主意願, 自然死)
3. 台灣的宗教傳統是否影響醫師下決定？
附錄
1. 生物醫學倫理四大原則
  1. 行善原則（Beneficence）：一切以病人的利益為前提
  2. 不傷害原則（Nonmaleficence）：將對病人的創傷減小到最低
  3. 自主原則（Autonomy）：尊重病人為一個人所該有的尊嚴與自主性
  4. 正義公平原則（Justice）：合理地分配醫療資源

[筆記] “ Doctor, If This Were Your Child, What Would You Do? ”

2004-10-18T14:49:00.000+08:00

來源：Pediatrics. 1999 Jan;103(1):153-4
作者：Robert D. Truog, MD ; MICU ; Children’s Hospital ; Boston, MA 02115
緣起
1. 梁主任, 視病如親 or 視病如病
2. Parents often ask so
本文形式
1. 寫給主編的一封信
內文整理
1. Parents of seriously ill children are often faced with agonizing decision.
  1. 他們要釐清心中的看法, 對於“生命的價值”以及“繼續受苦的意義”
  2. 他們要弄懂許多複雜的甚至相矛盾的醫療訊息
  3. 所以, 常常有病人家長會這麼問: 如果這是您的小孩, 醫師您會怎麼做呢?
2. Straw poll:多數小兒科醫師: provide a straightforward and candid answer !
3. 關鍵在於: 問題的雙方, 所處的利害關係為何? 醫師回答/回應了什麼問題?
4. 對醫師來說, 這樣一個問題傳遞了什麼訊息?
  1. Trust: 當家長這麼問, 他們正是藉由這問題, 表達了他們對醫師的信任. 多數醫師可能開始轉向去提出“特殊的”建議, 而非只是一般性醫療解釋. 在這過程中, 醫師可能會把很多關於治療的技術性討論去掉, 包括許多細部過程或是治療結果(這對許多不信任醫師的家屬來說, 可能是極度重要的), 從而, 醫病雙方可能正創造一個機會, 去進入一種較為私密的討論
  2. “All things considered” opinion: 當家長問這問題, 他們同時也表達了一種真誠的請求, 希望醫師給他們一個比較全面性的看法, 而不只是技術性的分析及建議. (醫師 = 醫療的“自動販賣機’?執行一切病人的選擇)
  3. Many of the values that are instilled in pediatricians during their training: 家長問的這個問題, 會關聯到一種價值層面: 把病人當作自己的親人, 等於是一個臨床科醫師立志做到最好的最高標準, 除了可能會產生責任感外, 當治療並不如預期發展時, 醫師的罪惡感也可能因而減輕, 因為他們並不是置身事外的專業人士, 他們盡力了(註: 這邊的盡力並非僅僅是技術上, 更可能是一種全面的考量, ex.安寧療護)
5. 對家長來說, 問這樣一個問題有什麼好處?
  1. The moral burden and the awesome weight of profound decisions can be partially shifted: 當家長公開承認了醫師的權威, 承認其知識及經驗是可尊敬的, 可服從的, 從而問出這個問題時, 無形中也把一部分心理重擔移轉出去
  2. An invitation to the clinician to participate in the decision: 藉由問這個問題, 或許家長可以成功地邀請醫師真正參與到“決定”中來, 這邊牽涉到兩個關鍵性的基本條件: a) personalize the encounter; b) assure the physician is deeply engaged in
6. 當醫師試圖去回答(這個)問題時, 會有怎樣的困難?
  1. 常被忽略的是, 醫師給出的各種建議, 介於“medical fact”與“individual values”之間
  2. 當我們遇到背景與我們越相似的人, 我們越會假定彼此的價值判斷是類似的. 所以, 當醫師試圖把自己當作“那個小孩”的父母, 他無形中也預設了許多價值判斷與家長是相同的, 從而跳過對那些差異的考量, 然而, 有研究顯示, 即便親如配偶, 常常也無法確實知道另一半的想法
  3. 很可惜的是, 多數醫師並不會承認這樣的差異, 因為他們有“太豐富”的與病人互動的臨床經驗, 這種感覺賦予了醫師某種正當性, 去認為他們對於這樣價值性的問題當然富有權威. 也有醫師覺得, 當家屬心頭一團亂時, 根本做不出什麼清楚的決定. 所以, 依這樣的觀點, 如果醫師不能提出一個堅定的建議, 根本是在規避責任.
  4. 也有人認為根本沒有所謂 medical “facts”, 只有所謂medical “opinions”. 所有來自西方疾病模式的觀點, 都蘊含許多前提與假定, 這些前提與假定並不會適用每一個人,每一種文化, 但是當醫師在執行西方醫療時, 卻不會/不可能去提出這些基本假定, 去事先徵求病人或家屬的同意. (把西方醫學視為一種無可挑戰的真理)
7. 作者的結論.建議與問題:
  1. 醫療對話當然會有灰色地帶, 如同黃昏, 但不至於使我們全然分不清楚白天與黑夜, 所以, 對話中的facts與values當然不可能無法區分.
  2. 在醫療部分(facts), 醫師應該把自己當作絕對權威, 無畏地去跟病人討論診斷與預後; 然而, 一但涉及解釋.意義.甚至將醫療的所知轉換成決定(values)時, 醫師就應該更謹慎與敏感,
  3. 醫師應該把自己當成協助者(facilitative)而非指示者(directive), 不要輕易地就給出一個答案, 但也不是全然噤聲的, 醫師應該協助病人或家屬, 做出一個他們真正想做的, 發自內心的選擇 (類似psychotherapist). 當然, 有時候跟他們交情很好的親戚.朋友.牧師等討論, 都有助於處於極大壓力的病人或家屬, 去做出真正的決定
  4. 醫師是否應該把自己完全放空, 完全不帶任何價值觀去跟家屬對話? 作者認為這會在對話中造成不必要的限制, 同時也減低了醫病相逢的珍貴價值. 醫師應該更自由更開放, 同時不帶情緒地跟家屬對話
  5. 無可懷疑, 醫師面臨一種進退兩難的處境: 到怎樣的程度, 醫師應該要把“自己”放進醫病互動之中, 而在之前其實我們只要給出專業建議就可以? 換句話說, 何時醫師應該提出“個人知識”, 而非只是教科書上的金科玉律?
  6. Intuition(直覺,直觀): knowing when and how to reveal one’s personal experiences and views is part of the art of medicine
我的問題
1. 如同作者所說, 我們並不缺乏判斷白天跟黑夜的能力, 但是, 我們究竟要如何面對黃昏, 這樣一個灰色地帶? 作者的結論直接將這樣的能力歸諸直覺與經驗, 然而這似乎還太不足, 我們是真的沒有能力沒有方法去認出, 還是這是在科學醫療預設下的不可能?
2. 在東方社會中, 同樣的問句似乎會有不同的問題結構, 換句話說, 家屬或醫師, 會預期在怎樣的情形下這個問題被問出來, 以及它背後的意涵?
相關文章 ( Journal of Clinical Ethics )
1. Why "doctor, if this were your child, what would you do?" deserves an answer. J Clin Ethics. 2003 Spring-Summer;14(1-2):59-62.
2. Revisiting "Doctor, if this were your child, what would you do?".
  J Clin Ethics. 2003 Spring-Summer;14(1-2):63-7.
3. Answering parents' questions. J Clin Ethics. 2003 Spring-Summer;14(1-2):68-70.
4. Responding to the need behind the question "Doctor, if this were your child, what would you do?". J Clin Ethics. 2003 Spring-Summer;14(1-2):71-8.

[筆記] Managing communication with young people who have a potentially life threatening chronic illness: qualitative study of patients and parents

2004-10-17T21:57:00.001+08:00

來源：BMJ. VOLUME 326. 　8 FEBRUARY 2003
作者：Bridget Young, Mary DixonWoods, Kate C Windridge, David Heney
緣起
1. 一位堅持不肯讓小孩開刀的媽媽 vs. 不知所措的小孩
2. Communication + Pediatric
背景與目的
1. Recent guidance has supported the principle of open communication with young patients in all but exceptional circumstances.
2. To examine young people's and parents' accounts of communication about cancer in childhood.
3. 內容有不少對children的訪談記錄
方法
1. Semi-structured interviews analyzed using the constant comparative method.
2. Pediatric oncology unit. Interview 13 of 20 families, 19 parents (13 mothers + 6 fathers) and 13 patients aged 8-17 years. Cancer or Brain tumor.
結果
1. Setting the tone: the form of disclosure
  1. Parents: executivelike role, manage WHAT, WHEN, and HOW their children were told about their illness.
  2. 多數父母(11/13)認為醫師應該“先”告訴父母，而小孩的意見則是分歧的
  3. 父母認為醫師應該先告訴他們的理由：a)讓父母自己先覺得堅強與樂觀，同時設法處理他們覺得小孩可能變得煩亂的擔心；b)覺得自己應該先鎮靜下來，才能支持他們的小孩；c)小孩在場，父母無法問一些關鍵問題；d)擔心在被告知的片刻，不知道如何處理小孩的反應
2. The role of parents: communication executives and information boundary setting
  1. 不管是在小孩或父母的描述中，父母所扮演的角色都是接近的，負責information boundary setting
  2. 儘管每個小孩認為父母應該介入的程度有所不同，但是多數都認為，消息來源最好來自具有長期緊密關係互動的人，像是父母
  3. 在小孩的陳述裡頭，常常認為溝通被父母所限制：a)有些人認為父母無法或不情願回答他們的問題；b)有些則質疑資訊如何被設限，以及希望能與他們父母所獲得的資訊對等
  4. 很明顯的，父母的介入是充滿問題的，但不是說小孩認為父母的介入不恰當，因而會拒絕父母的角色，相反地，小孩描述父母在溝通間扮演的角色：
  - Facilitators of communication between health professionals and themselves（父母的存在會讓小孩更有自信說話）
  - Envoys（當小孩表達得太簡短時，父母可以提供更多訊息）
  - Communication buffers（父母可代為承擔重擔）
  - Human databases（父母做為小孩的“疾病病程資料庫”）
  - Communication brokers（父母可幫助小孩使其更能理解醫師語意）
3. Young people's social positioning, communication, and relationships with health professionals
  1. 與小孩溝通可能會有這些問題：a)依賴性；b)容易受傷；c)能力；d)實際年齡與成熟度未必成正比
  2. 小孩依賴父母，因他們不認為自己對獲得資訊有直接權利，尤其來自醫師，他們將自己擺置在邊緣地位，有些甚至覺得自己有優先權是很愚蠢的
  3. 看診過程中，醫師與父母實際上似乎也沒有留空間讓小孩發言
  4. 在醫療專業人員中，小孩子其實可以覺察醫師護士等是具有不同位階的；許多小孩覺得能跟護士更輕鬆自在地談話，因為醫師只是“告知”，而護士則會“解釋”
結論與討論
1. 如同小孩對父母角色的描述，多數父母其實也會發現這樣一個“任務”，因而主動介入處理溝通，建構一個他們認為可以保護小孩，同時又對現實存有樂觀的認同
2. 對小孩本身來說，他們一方面覺得溝通被父母所限制，另一方面又覺得父母角色有其存在的重要性（the role both facilitate and constrain）
3. 所以在醫病溝通之間，當一位醫師企圖去平衡父母及小孩之間的優先權時，其實背後存在許多困難，本文企圖去突顯出這些困難
4. 醫師應該怎麼做？
  1. 不要去破壞父母角色，應該協助他們去考量，怎麼做才能讓小孩子心中真正關心的想法，能最恰當地被對待
  2. 協助小孩獲得資訊的權利，同時也協助父母去克服「盡可能保留資訊以保護小孩」的衝動
  3. 最重要的，醫師必須覺察，在跟小孩建立溝通關係時，會有兩個重要阻礙：
  - 父母本身的executive-like role
  - 醫師-父母-小孩三者相逢時，建構出特殊的權力關係（不是誰對誰錯的問題，而是一不小心或自然而然，溝通模式就會變成那樣）

這是一段怎樣的旅程

2004-09-19T22:46:00.000+08:00

Aug 29,2004 這是一段怎樣的旅程

　　在一段拜訪之旅後，社團照例會出一本小刊物，這本小刊物，除了是要讓大家有所謂「沈澱」的機會之外，更重要的，是對願意花時間陪我們聊天，分享經驗的前輩，表達一些感謝，在我們能力範圍之內，非物質的，更直接的回饋。

　　在過去幾年，我參加過好幾次這樣的拜訪／參訪之旅，從萬丹汞污泥到台中大里921到埔基偏遠地區醫療到玉里精神醫療，每一次，我們都嘗試著去集結一點什麼，以作為回饋，然而，這樣的回饋在別人眼中看來又是如何呢？

　　「我把你們整本玉里成果手冊看完了，感覺虛虛浮浮的，沒看到什麼令我心頭一震的東西。」某一次，我把其中一本成果手冊給一位朋友看，他這麼說。

　　說實話，我並沒有認真地把那本手冊好好翻過，除了其中的幾篇，其餘大致是略讀，聽他這麼一說，我回去花了幾天好好把那本手冊讀了一遍，果然有一種很漂浮的感覺，那種漂浮感，大致是來自我們並沒有對我們的對象作仔細的「描述」，反而很快地抽離到某種抽象的空間，去進行一些嚴肅的命題對話。甚至，更清楚地說，我們是一路背負著某些問題踏上旅程的，如：我們具不具有某種正當性去作……，一路上，我們反覆在各種臨場條件下，努力嘗試著去找出那些問題的答案可能是什麼，但是直接展演在我們面前的，許許多多的事件與人物，卻被過濾掉了，我們是看到了、聽到了，卻沒有辦法好好作描述。

　　我可以察覺出這點，察覺到我隱約覺得可惜，但是又有些疑惑，最大的疑惑在於，我們究竟是為什麼走上這些旅程？是為了描述？描述的對象是什麼？是外在的世界？是與我們有一席談話的許多人？還是我們自己？在這麼短暫的相逢之中，我們要怎麼去描述對象呢？怎麼描述才僅僅見過一面的質采學姊？或者，可能是剛剛才認識，僅僅聽過他一席學生運動定位的國治學長？當我們還捨不得放棄自己，把焦點直直地投到我們的對象上頭，我們要怎樣去處理內心不斷湧出的聲音，以致於我們真的可以好好描述對象，而不是一直在跟自己說悄悄話？

　　在我們出發之前，這是一段怎樣的旅程？

　　這不是一個容易回答的問題，就好比在決定去考研究所之前，一再被問到的問題一樣：你想清楚了嗎？你的目的與計畫是什麼呢？我要怎麼回答呢？我所需要憑藉以回答的各種提示，正在旅途之上，我可以在事後，輕鬆容易地看清，這一路走來，我究竟作了什麼，碰到了什麼，想到了什麼，但是，在出發之前，我怎麼回答自己這個問題？更進一步，我們如何討論？如何為彼此共同前往的旅程定調？還是，這根本是一個杞人憂天的問題？

　　我又想起那本小冊子，那本承載許多漂浮思考的冊子，還有那段旅程。我們的確在事前確立了整個行程的大綱與目的，同時，也隱約知道在心中一直有某些疑惑揮之不去。幾天下來，我們唯一做到的，大概只是更細緻地去說出心中的問題，用一種極為懇切而沈重的聲音，那樣的聲音突破了原來的旅程設定，更凌駕其上。我可以在字裡行間嗅到各種氣息，暗示著旅程裡頭出現了很多意想不到的東西，好比對冰山的發現。在出發之前，我們看到許多小小的冰塊，而一心只想著如何在南極洲上奔馳，但是回來之後，卻發現我們甚至沒辦法踏上南極洲，一路上一座座巨大的冰山，花去我們很多力氣，甚至是全部的力氣，我們的焦點從南極洲上，轉移到我們眼前的、之前一直不可見的、深不見底的冰山底座，這是一種令人喜悅的發現？還是一種庸人自擾的阻礙？我們需要、能夠去面對這些嗎？還是我們得努力修練、努力克服這些人性的「弱點」，才能在我們一直企求的廣大洲原上盡情奔馳？

　　在一次次的旅途之後，我們益發覺得我們更難出海了，以前我們只要去管，我們即將到達的地方，可能是怎樣一個光景，我們要怎樣行動怎樣前進怎樣預期怎樣調整，然而，踏上了船，過去那一座座冰山，如鬼似魅地跟了過來，我們停住了，想著要怎麼繞過前面這一座，還有後面那一座，還有更後面的，小小的冰塊會不會也是？到最後，我們甚至懷疑自己可不可能抵達目的地，去開始真正的旅程？在艱難的前進之際，我們會以為這是一種收穫嗎？還是一種困局？

　　這是一段怎樣的旅程？在每次出發之前，我都會想到這個問題，帶著一點恐懼，一種對於「未知」對於「空白」的恐懼，隱約可以發現各種投射的光影。然而我還是出發了，帶著一點冒險的衝動與旅遊的癮，不過這兩者顯然無法清脆地賞自己兩巴掌，讓自己覺得足以從困惑中醒來。

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後記：
這是參與完今年暑假，社團學弟妹辦的北部之旅後，
寫下的一段文字，也是近幾個月一些自我心情的整理

唐朝演繹 "再" 開張

2004-09-19T21:51:00.000+08:00

July 10, 2004 唐朝演繹開張

一直以來，就想申請一個blog，紀錄自己的生活
前一陣子在整理大學的生命紀錄，發現缺漏得可怕，
很多歲月在回憶中只剩下某種感覺，
到底活過什麼，詳細怎麼也想不起來，
偶然間看到自己曾寫過的文字，竟覺得陌生與訝異：
這是我嗎？我曾經想過這些問題嗎？

因為這樣，所以申請了這個blog
唐朝演義，其實是我喜歡的一個大陸樂團的一張專輯
唐朝，倒過來就是我的名字
演繹，音與"演義"或是"演藝"相近，
又有從同一個原理推演出其他東西的意涵，很符合我想開blog的心情

唐朝演繹
希望從自己的本質中，演繹出形形色色的生命軌跡
並嘗試用各種方式紀錄下來

That's all

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Sep 19, 2004 唐朝演繹再開張

今年七月，我在typepad上申請了一個blog試用版，
上面是為這個新的開始，寫的一小段文章，
後來，開始用了不久之後，發現typepad的服務似乎不太適合我，
所以匆匆結束那個blog

這一兩個月來，問了一些前輩們的意見，
最後決定暫時先用blogger系統，同時也建立自己的domain name，
主要是因為blogger的template還算漂亮，而且操作介面簡單，
事實上，從google併購blogger之初，我就草草申請過一個blog，
不過一直都把它擺著沒用，也因為那時它的功能還很不足，
想不到才過不到幾個月，它內部做了很大的更新，
在免費的blog裡面，算得上真的是很好用的

不過，事實上自己申請第二個blogger也好幾個禮拜了，
之間一直猶豫沒有開張，主要是考慮到自己對於網頁工具還不熟悉，
心裡一直有股"怎樣把blog弄得漂漂亮亮再開張"的壓力，
直到剛剛，想了想，
如果blog的精神，是企圖透過簡化網頁製作的方式，
讓個人間的資訊呈現與流通更為便利迅速，
那我在蟄伏著期待遙遙無期的網頁美工能力進步的過程中，
可能已經損失了很多這樣的機會，甚至是記錄自己生命的機會，
想到這邊，就決定今晚無論如何要生出第一篇來，
重新開張一番

當然，在可預見的未來幾年，這個blog想必還是很陽春的，
而且由於網路使用不便，可能也不能常常更新，
但是沒關係，至少我會開始慢慢出發了

最後，我的blog能順利產生，要感謝很多人，
其中，幫助我最多的，是熱心認真的育章大哥
沒有他，我的blog可能要再晚很多年